心绞痛是由于心肌急剧的、暂时的供氧和需氧不平衡所引起的临床综合征。其临床特征为阵发性前胸压榨样疼痛感觉,主要位于胸骨后部,可放射至心前区、左上肢、颈部、左肩部和后背部,常发生于劳累或情绪激动时,持续时间为数分钟,休息或用硝酸酯制剂后上述症状迅速消失。 临床上将心绞痛分为稳定心绞痛、不稳定性心绞痛和变异性心绞痛三种临床类型。 1、稳定型心绞痛 是临床最常见的一种心绞痛。它是指在相当长的一段时间内(1979年WHO规定病程稳定1个月以上)病情比较稳定,心绞痛发生的频率、持续的时间、诱因及缓解方式均相当固定。其稳定性包含两方面的含义:其一是指病情稳定;其二是指冠状动脉粥样硬化斑块稳定,无溃疡、破裂、夹层及血栓形成等不稳定因素。稳定性心绞痛的病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块所致的固定性狭窄。 2、不稳定性心绞痛 是一种冠心病的急性心脏事件,是急性冠状动脉综合征的重要组成部分,是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征。以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点的急性冠状动脉综合征有三种不同的表现形式:不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死。这三种临床表现的治疗原则有所不同。由于不稳定型心绞痛的病情变化多端,可逆转为稳定型心绞痛,也可能迅速进展为急性心肌梗死甚至猝死,因此,对其正确认识与处理,具有重要的临床意义。不稳定心绞痛是一种临床综合征,包括许多临床疾病谱。目前其定义尚未完全统一。多数学者同意Braunwald E的观点:除了没有诊断心肌梗死的明确心电图和心肌酶谱变化外,目前应用的不稳定型心绞痛的定义根据以下3个病史特征做出:①在相对稳定的劳累相关性心绞痛基础上出现逐渐增强的心绞痛(更重、持续时间更长或更频繁)。②新出现的心绞痛,通常在1个月内,由很轻度的劳力活动即可引起心绞痛。③在静息和很轻度劳力时出现的心绞痛。 在一些病人中,缺血性不稳定型心绞痛发作与明显的诱发因素有关,例如贫血、感染、甲状腺功能亢进或心律失常。因此这种情况称为继发性不稳定型心绞痛。 3、变异性心绞痛 为自发性心绞痛的一种,多数学者认为冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛命名为变异性心绞痛,并指出此心绞痛的发作与活动无关,疼痛发生在安静时,发作时ST 段抬高,发作过后ST 段下降,不出现病理Q波,疼痛主要由于冠脉痉挛所致,其半年内发生心肌梗死及死亡者较多。变异性心绞痛是由心外膜冠状动脉痉挛导致透壁性心肌缺血引起的,这种短时间的冠脉痉挛解除后发生再灌注可引起心肌顿抑,其对心功能的影响取决于缺血发作的程度、频度、持续时间、单次发作、并立即使用血管扩张剂。通常心肌顿抑不明显,长时间反复发作的变异性心绞痛特别是倒置T 波者常可有心肌顿抑发生。 治疗: (1)发作期治疗: 心绞痛发作时立刻就地休息,一般在停止活动后症状即可消除。休息后仍继续疼痛时,可使用作用快的硝酸酯类制剂。应用最广泛的是硝酸甘油、二硝酸异山梨醇酯(消心痛)、亚硝酸异戊酯等,虽然这些药物的作用开始时间和持续时司有所不同。但其药理作用相同。 1)硝酸甘油:硝酸甘油因“首过效应”口服生物利用度极低,舌下含服可迅速被口腔黏膜吸收,仍是治疗心绞痛发作及预防心绞痛的首选药物。硝酸甘油在心绞痛发作时,可立即含用。老年人根据年龄不同,可用0.3~0.6mg,舌下含化,使其迅速为唾液所溶解而吸收,1~3min起效,4~5min血药浓度达峰值,血浆半衰期2~8min,有效作用时间10~80min。一般对90%左右的患者都能有不同程度的疗效。如果5min后仍无效时可重复用,因人而异增加剂量,老年人一般不超过四五次。服硝酸甘油无效时应考虑非冠心病患者或亚重的冠心病,也可能所含的药物已失效或未溶解,未溶解者应嚼碎后继续含化。严重或乏复发作者,可静脉滴注硝酸甘油,常用剂量10~60μg/min,初始剂量为5~10μg/min一长期反复应用可由于产生耐药性而药力减低,停用7~10d后再继续应用。副作用偶尔可发生直立性低血压,老年人多见,出现头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等。老年人第一次用药时,以平卧为宜。 2)二硝酸异山梨醇酯:每次口服或舌下含5mg,舌下含化2~5min见效,口服后数分钟发生作用,可持续2~3h。 3)严重和持续胸痛或用药物效果不佳者,可予吗啡3~5mg静脉注射,必要时5~10min后重复注射,总量不超过10mg。应给予吸氧,按梗死前心绞痛或濒临心肌梗死处理。 4)变异型心绞痛发作时,可嚼碎含服硝苯地平5~15 mg,应注意血压下降的不良反应。 (2)缓解期的治疗 应尽量避免心绞痛的诱发因素。目前临床上广泛使用的抗心绞痛药有三类,即硝酸酯、B受体阻滞剂及钙离子拮抗剂,三类药物均有效,可单独使用,也可联合应用。在选择抗心绞痛药物时,应根据患者的具体情况以及伴随疾病情况,加以个体化,以取得满意疗效。 1)硝酸酯类,可以口服消心痛片5-10mg/次,日3次,单硝酸异山梨酯片20mg/次,日1--2次,或者单硝酸异山梨酯缓释胶囊(异乐定),每次1粒,每日1次; 2) β受体阻滞剂:美托洛尔(metoprol01,倍他乐克),25~l00mg/d,分2次服用,使该药更适用于老年冠心病伴有高脂血症、糖尿病及周围血管疾病的患者。患者能良好耐受。阿替洛尔:与美托洛尔相似,半衰期长,约为6~9h。主要从。肾脏排泄,个体剂量差异较。常用剂量为25~100mg,/d,口服l或2次。比索洛尔:β1受体阻滞剂,负性肌力作用弱,心功能轻度受损时可以试用。该药可以最大限度地减少心绞痛的发作次数以增加患者的活动耐量。每日早晨口服2.5~5mg,药效可以维持24h。卡维地洛:第三代β受体阻滞剂,除了β受体阻滞剂作用外,对α受体也有阻滞作用。使用剂量从6.25mg开始,逐渐增至25~50mg,/d。 3)钙离子拮抗剂:主要抑制钙离子进入细胞内,也抑制心肌细胞兴奋-收缩偶联,能降低动脉压,减轻心脏负荷,降低心肌收缩力和减慢心率,从而减少心肌耗氧;扩张冠状动脉,解除冠状动脉痉挛,改善心肌供血。本类药物尚有降低血液黏度、抗血小板聚集、改善心肌微循环的作用;有抗动脉粥样硬化作用,能延缓冠状动脉粥样硬化病变的进展。硝苯地平(心痛定)半衰期3~4h,常用量为10~20mg,3次/d,硝苯地平控释片(拜新同,adalat-GITs)30mg,1次/d,可使血药浓度保持稳态水平,并能减少普通硝苯地平常见的头痛、面部潮红等副反应。地尔硫卓(硫氮卓酮):是广泛用于治疗冠心病的钙拮抗剂,通过直接扩张冠状动脉及降低心率与血压的乘积的双重效应,对改善心肌缺血和抗心绞痛有良好的疗效,半衰期为5h,常用剂量为30~60mg,3或4次/天。盐酸地尔硫革缓释片用量为45~90mg,2次/天。维拉帕米:维拉帕米亦通过直接扩张冠状动脉和降低心率与血压的乘积的双重效应而用于治疗冠心病。本药对冠心病心率较快或合并室上性心律失常的病人尤其适用,常用剂量为40~80mg,3或4次/d。维拉帕米缓释片用量为120~240mg,1次/d,必要时可增至2次/d,可维持24h。由于这三类钙拮抗剂在组织选择性方面有差异,对心脏、血管的作用不同,对有不同的心血管病理改变者,宜选用相应的药物治疗,并且与硝酸酯类,β受体阻滞剂合用时,应注意各自的副作用及剂量,尤其与β受体阻滞剂合用时更应慎重。与α受体阻滞剂相比,钙拮抗剂不产生耐药性:钙拮抗剂亦无明显的停药后撤除反应。对合并有高血压、阻塞性肺部疾病或周围血管病的冠心病患者,钙拮抗剂是优先选择的药物。治疗变异型心绞痛或自发型心绞痛用钙拮抗剂效果佳,为首选药物;停用钙拮抗剂时,宜逐渐减量然后停服,以免发生冠状动脉痉挛。 钙拮抗剂的常见副作用为小动脉扩张所致的头痛、眩晕、面色潮红和血压降低。还可引起体液潴留,常表现为下肢和踝部水肿。此外,维拉帕米有时可引起严重的便秘。 4)抗血小板药物:小剂量阿司匹林可抑制血小板聚集,并能抑制TXA2的合成。常用肠溶阿司匹林50~100 mg,1次/天,口服。不能服用阿司匹林的患者,二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂氯吡格雷和噻氯匹定是可选择的抑制血小板聚集的药物。氯吡格雷(75mg/d)比噻氯匹定的抗血小板作用强,顿服300mg后2h即可达到有效血药浓度,在高危病人中预防心肌梗死和卒中的效果至少与阿司匹林相当,可用于对阿司匹林不能耐受的患者的长期口服治疗。氯吡格雷初始剂量300mg,以后75mg/d维持。磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑,50~100mg,2次/天。 5)心肌代谢药物:曲美他嗪、雷诺嗪、左旋肉碱等。其中曲美他嗪是欧洲心脏病协会在欧洲心脏病杂志上推荐的一种治疗冠心病的代谢性药物。万爽力通过保持细胞内环境稳定,增加细胞对缺氧的耐受,其细胞保护活动可限制心绞痛患者缺血时心肌细胞的损耗。临床研究已显示,心绞痛患者以万爽力单药治疗时,口服万爽力20mg,3次/天,可减少心绞痛发作次数和使用硝酸甘油的次数,并增加运动能力。对用常规抗心绞痛药不能控制的心绞痛患者,加万爽力60mg/d,可减少心绞痛发作次数和使用硝酸甘油的次数,而且耐受性良好。此药开始可以单药治疗心绞痛,也适宜于那些用硝酸盐、β受体阻滞剂或钙拮抗剂均未能充分控制症状患者的附加治疗,是一有效而耐受良好的抗缺血药。 6)降脂药物:他汀类药物在改善脂质代谢的同时,对心血管疾病患者可以明显降低致命性及非致命性心肌梗死和血管重建的危险性。对于冠心病患者,低密度脂蛋白胆固醇在3.12mmoL/L(120mg/d1)以上就需服用降脂药,治疗目标是使之降至2.6mmol/L(100mg/d1)以下,将Tc降至4.68mmoL/L(180mg,/d1)以下。 7)ACE抑制剂:ACE抑制剂应该作为明确冠心病患者二级预防的常规用药,尤其是无严重肾脏疾病的糖尿病患者。所有经冠状动脉造影证实或有陈旧性心肌梗死的确诊的心血管疾病患者,以及合并糖尿病和(或)左室收缩功能障碍的患者,如无禁忌证均应使用。 8)中药制剂:中药活血化淤药如复方丹参、冠心苏合丸、芪参益气滴丸、冠心舒通胶囊等,该类药物毒副作用较小,配伍合理,可以从多环节、多靶点作用,不但可以缓解症状,而且可以治本,长期应用可以起到促进侧枝循环建立,逆转斑块等作用,但是在服用中药治疗时一定要先咨询中医师,根据体质情况进行辨证选药。目前较常用的中药制剂及适应症简介如下。复方丹参滴丸:含有丹参、三七、冰片。功效活血化瘀,理气止痛。症见心胸绞痛刺痛,胸中弊闷,血脂增高,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。适用于冠心病心绞痛伴血脂异常者。每次口服8-10粒,每日3次,30天为一疗程。绞股蓝总甙片:内含绞股蓝总甙。有养心健脾,益气和血,除痰化瘀,降低血脂的功效。常用于高血脂见有头晕肢麻,胸闷气短,健忘耳鸣,自汗乏力,舌淡暗苔白。片剂每片含绞股蓝总甙20毫克,口服每次2-3片,一日3次。服药时个别有胃部不适,继续服药可自行消失。脂可清胶囊:由葶苈子、山楂、茵陈蒿、大黄、泽泻、黄芩等药物组成。具有宣通导滞,通络散结,消痰渗湿的功效。证见血脂增高,胸闷头晕,四肢沉重,神疲倦怠,舌苔腻,脉滑弦。胶囊剂每粒0.3克,口服每次2-3粒,一日3次,30天为一疗程。体弱及孕妇忌用。山楂降脂片:含有决明子、山楂、荷叶。功能清热活血,降浊通便。证见血脂增高,头晕目眩,胸闷脘痞,大便干结,口苦口干,舌质红,苔腻,脉弦滑。片剂口服每次8片,一日3次。降脂灵胶囊:含有普洱叶、茺蔚子、槐花、葛根、杜仲、黄精等。有消食积,降血脂,通血脉,益气血等效用。证见血脂增高,纳呆食少,头晕肢麻,体倦乏力,腰膝酸软,舌暗苔腻。胶囊每粒0.3克,口服每次5粒,一日3次。服药时忌油腻厚味食物。山海丹胶囊:含药物三七、人参、红花、山羊血粉、决明子、佛手等。功用活血通络。适用于胸绞痛闷痛、心悸乏力、舌质淡紫暗、脉弦细的高血脂患者。脂降宁片:由山楂、何首乌、丹参、瓜蒌、维生素C等药物组成。功效行气散瘀,活血通经,益精血,降血脂。证见血脂增高,头晕耳鸣,胸闷胸痛,失眠健忘,头痛,肢体麻木,舌暗红,苔腻,脉弦滑。片剂口服3-4片,一日3次。脾虚便溏者慎用。决明降脂片:内有决明子、茵陈、何首乌、桑寄生、维生素C、烟酸等药物。功能降低血脂。适用于血脂增高、头晕胁痛、纳差神疲、口干便秘。片剂口服每次4-6片,一日3次。肝胆湿热壅盛者忌服。 降脂灵片:由何首乌、枸杞子、黄精、山楂、决明子组成。有补益肝肾、养血明目、降低血脂的作用。证见血脂升高、头晕目眩、视物昏花、目涩耳鸣、须发早白、腰腿酸软、舌红苔少、脉沉细。片剂口服每次5片,一日3次。服药时忌油腻辛辣食物。荷丹片:由丹参、荷叶、山楂、番泻叶、补骨脂等组成,功能:化痰降浊,活血化瘀。用于高脂血症属痰浊血瘀证候者。口服,一次2片,一日3次。饭前服用。丹蒌片:主要成分为丹参、瓜蒌。功能:宽胸通阳.化痰散结,活血化瘀。用于痰瘀互结所致的胸痹心痛,症见胸闷胸痛,憋气,舌质紫暗,苔白腻;冠心病心绞痛见上述证候者。口服。一次5片,一日3次,饭后服用。复方丹参片:主要成分:丹参、三七、冰片,功能:活血化瘀,理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹,症见胸闷,心前区刺痛;冠心病心绞痛见上述征候者,口服,一次3片,一日3次。冠心苏合丸:主要成分:苏合香、冰片、乳香、檀香、青木香、功能:理气,宽胸,止痛。用于寒凝气滞,心脉不通所至的胸痹,症见胸闷,心前区疼痛;冠心病心绞痛见上诉证候者。嚼碎服。一次1丸,一日1-3次;或遵医嘱。芪参益气滴丸:主要成分:黄芪、丹参、三七、降香油,功能:益气通脉、活血止痛。用于气虚血瘀型胸痹,症见胸闷、胸痛,气短乏力、心悸、自汗、面色少华,舌体胖有齿痕、舌。质暗或紫暗或有瘀斑,脉沉或沉弦。冠心病、心绞痛见上述证候者。餐后半小时服用,一次1袋,一日3次,4周为一个疗程或遵医嘱。冠心舒通胶囊:主要成分:广枣、丹参、丁香、冰片、天竺黄。功能:活血化瘀,通经活络,行气止痛。用于胸痹心血瘀阻证,症见胸痛、胸闷、心慌、气短;冠心病、心绞痛见上述症候者。口服,一次3粒,一日3次。四周为一疗程。本文系范立华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1临床资料1.1一般资料本研究共纳入患者130例,全部来自河南中医学院三附院心血管科门诊与住院患者。采用随机分配的方法,按受试者编号随机分为治疗组65例和对照组65例,具体由随机数字表生成。年龄在40岁至65岁之间,治疗组65例,其中男性35例,女性30例;对照组65例,男性33例,女性32例。经χ2检验、t检验及秩和检验,两组患者在性别、年龄、病情、病程等方面无显著性差异(P>0.05),具有可比性。1.2诊断标准颈动脉粥样硬化诊断标准:①颈总动脉IMT>1.0mm以上,定为内膜增厚,当颈动脉IMT≥1.2mm以上视为斑块形成;②血管阻力(RI)>0.8以上为血管阻力增高;③颈总动脉内径(CCAD)<5.1mm,颈内动脉内径(ICAD)<4.6mm,颈外动脉内径(ECAD)<4.4mm为管腔粥样硬化;④血管血流频谱改变。2观察方法2.1治疗方法对照组用药:①一般治疗:低脂饮食,戒烟限酒,有基础病者并给予相应药物治疗。②药物治疗:拜阿司匹林片(拜耳医药保健有限公司,批号:H20060323):100mg/次,1次/日;阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司,批号:J20030048):20mg/次,1次/日。治疗组用药:在对照组用药的基础上,加服通脉愈心浓缩丸,6g/次,3次/日,连续服用1年。附:通脉愈心浓缩丸①方药组成:瓜蒌15g、薤白10g、半夏10g、当归15g、赤芍10g、红花10g、黄芪15g、川芎10g、枳实10g、云苓15g、丹参30g、郁金10g、夏枯草30g;②制备工艺:初放量,一半粉碎,一半煎煮(取药材全部粉碎,出细粉为全部药材的一半,剩下的药渣煎煮,浓缩成膏),将粉与膏搅拌均匀,晾干,再粉碎成细粉,制成水丸)。以上两组均以1年为一疗程,疗程结束后记录观察结果,收集资料并进行统计分析。2.2观察指标2.2.1IMT测量:两组治疗前、后分别应用超声技术检测IMT(采用美国APL3500型超声诊断仪。固定专人严格按照常规操作,在双侧颈总动脉(距颈动脉球部膨大起始处10mm内)及颈内动脉(距颈动脉球部分叉处10mm)等处沿血管长轴进行测量)。2.2.2颈动脉斑块的形态学特征:观察并记录有无斑块,斑块的数目、部位及性质,斑块的性质定义为稳定斑块(扁平斑块与硬斑块)和不稳定斑块(软斑块和溃疡斑块)。2.2.3观察治疗前、后肝、肾功能、血尿常规的变化。同时记录治疗中的不良反应。2.3临床疗效判定标准痊愈:超声显示CCAD>5.5mm、ICAD>4.7mm、ECAD>4.5mm以上,IMT<l.0mm,RI<0.8,血管血流频谱正常,颈动脉斑块消失,临床症状改善,实验室指标检查正常。显效:CCAD、ICAD、ECAD增加,1.0mm<IMT<1.2mm,RI下降,血管血流频谱基本正常,临床症状改善,实验室指标检查正常,颈动脉斑块缩小。有效:CCAD、ICAD、ECAD增加,IMT减少,RI指数下降,血管血流频谱有改善,临床症状缓解,实验室指标检查有好转,颈动脉斑块稳定。无效:CCAD、ICAD、ECAD,IMT、RI无变化,血管血流频谱无变化,临床症状无好转,颈动脉斑块程度增加。2.4统计学处理采用SPSS13.0统计分析软件进行统计分析,计量资料应用t检验,等级资料应用秩和检验,计数资料应用卡方检验。P<0.05为有统计学意义。3结果 治疗组和对照组治疗前后颈动脉IMT均下降,组间比较用t检验,组内比较用配对t检验。结果:治疗组和对照组治疗前后颈动脉IMT值有显著差异,P值<0.01;治疗后颈动脉IMT值组间比较,P值<0.05,亦有显著差异。治疗组近期痊愈、显效、有效和无效分别为9例、23例、28例、1例,总有效率98.36%;对照组分别为5例、16例、29例、9例,总有效率为84.75%。经秩和检验,临床疗效治疗组明显优于对照组(P<0.05)。治疗组和对照组治疗前后颈动脉斑块类型均有明显改变,治疗后不稳定斑块明显减少,组内与组间比较用卡方检验,结果:治疗组和对照组治疗前后斑块类型均有显著差异,P值<0.01;治疗后颈动脉斑块类型组间比较,P值<0.05,亦有显著差异。两组患者研究过程中均未出现明显不良反应,治疗前后安全性指标对比无显著差异。4讨论动脉粥样硬化是一种慢性、进行性、影响多处血管床的全身性疾病,是导致中风和冠心病的主要因素。颈动脉作为全身动脉的一部分,由于其位置表浅,检查方便,被认为是排查全身动脉粥样硬化的窗口,现代研究表明,颈动脉粥样硬化与心脑血管疾病密切相关,颈动脉粥样硬化患者脑卒中、心肌梗塞的危险性明显增高。炎症与内皮细胞功能障碍在动脉粥样硬化过程中有着不可忽视的作用,不但可导致IMT的增加与斑块形成,造成管腔狭窄,出现头痛、头晕等临床症状,而且易造成斑块的不稳定,形成局部血栓与脑血管栓塞,使缺血性脑卒中事件发生率明显升高。中医无动脉动脉粥样硬化之病名,但根据受累部位与临床症状的不同,分属于“头痛”、“眩晕”、脉痹“胸痹”、“心悸”、“厥证”等范畴。其病因与外感、内伤、饮食、情志、体质等因素有密切关系。随着现代生活方式的改变,疾病谱亦在不断迁移,“痰瘀互结、痰瘀交阻”逐渐成为内科心系病症的主要病机之一。现代人长期肥甘厚味,损伤脾胃,日久化生痰湿,脉道不利,血行迟滞,痰瘀互阻,久则化生热毒,损伤脉道,以致脉管硬化,软斑块形成。所以治疗应以化痰祛浊、活血通脉为法。通脉愈心浓缩丸是我们临床治疗冠心病的经验方,不但对冠心病心绞痛有较好疗效,而且对冠脉支架术后再狭窄有良好的防治作用。组方以瓜蒌为君,取其利气开郁,涤痰散结,能祛胸膈垢腻之痰热;以薤白为臣,辛开温通,散结导滞,能散胸中阴寒之痰凝,与瓜蒌配伍,则宣通胸阳,祛痰散结之力增强;佐以枳实、夏枯草消痰散结,行气导滞;半夏、云苓健脾化痰、燥湿祛浊;当归、赤芍、红花、丹参凉血活血;川芎、郁金行气活血。黄芪益气健脾化湿、补气行血导滞。全方寒温并用,祛痰而不燥,化瘀而不损,共奏化痰祛浊、活血通脉之功。通过观察,我们发现在西药强化降脂治疗的基础上,运用本药能更好的改善临床症状,降低颈动脉内中膜的厚度,稳定斑块,在一定程度上预防和延缓了心脑血管不良事件的发生。值得进一步探讨与推广。
复杂性冠心病是指病变复杂,程度较重,西药治疗效果不佳,冠脉多支病变或者病变弥漫,不能支架或者有禁忌症,无法冠脉搭桥等多种较为棘手的冠心病类型。由于此类患者病情复杂,治疗效果较差,患者非常困惑。中医药针对此病,采用辨证论治,结合现代药理研究,给予大剂量补气化痰,活血化瘀类药物,往往可以收到满意的临床疗效。 那么,针对此类患者该怎样用药呢?我的诊疗体会是要运用大剂量药物。根据现代人饮食多油腻,肥甘厚味,体内多痰多湿的情况,我常开具瓜蒌薤白半夏汤和丹参饮、或者和补阳还五汤加减以取豁痰开结、活血通脉之功效。瓜蒌薤白等药物常用量20-30克,半夏常用15-30克(有毒,常用量15克以下),丹参30克,常加用葛根30-60克,水蛭粉、三七粉常用3-6克,地龙20-30克,气虚明显者加黄芪30-120克,然后根据患者情况加虎杖20-30克,夏枯草15-30克,根据血脂情况加入绞股蓝15-30克,炒山楂15-30g,荷叶10-20克,何首乌20-30克,再加入鸡内金15克、炒麦芽15-20克、瓦楞子15-30克等健脾消食护胃之品,经过数百例的观察,效果满意。 案例:王某某,男,66岁,河南省汤阴县人,患者于2013年因冠心病在安阳地区医院心内科冠脉造影提示冠脉多处严重病变,并于右冠脉、前降支植入多枚支架,植入后给予氯吡格雷片、阿司匹林片、阿托伐他汀钙片等药物控制,病情稳定,但是患者症状未见减轻,后到我院中医治疗,服用中药20付后症状完全消失。患者支架一年后停用氯吡格雷片,继续服用阿托伐他汀等药物治疗,2015年8月底突然出现胸闷胸痛、汗出不适,动则加剧,急到安阳地区医院心内科求治,诊断为急性心肌梗死,复查冠脉造影提示右冠脉远端闭塞,前降支支架内闭塞,中间支开口80%狭窄,给予患者低分子肝素、阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片等药物治疗,发现患者身上出现多个直径2-5cm瘀斑,中间皮肤发热,瘙痒难忍,查血小板数目正常,考虑为抗血小板药物过敏所致,停用阿司匹林与波立维后症状很快消失,服用后再发加重,不能再行冠脉支架与搭桥治疗(术后需要抗凝、抗血小板治疗),治疗上非常棘手,西药无能为力,在家属的强烈要求下,患者转入我院心内科治疗。起初考虑患者病变较重,给予氯吡格雷片再试验后,病人皮疹立马反复,经科室专家会诊,决定不再应用抗血小板药物,结合患者舌、脉、症状,辨证为气虚痰瘀互结型,治则:益气活血、豁痰开结。给予中药治疗,处方:黄芪50g、全瓜蒌30g、酒薤白20g、法半夏15g、炒枳实15g、葛根30g、丹参30g、红花15g、三七粉3g(冲服),水蛭粉3g(冲服),绞股蓝30g,桑寄生30g、桂枝3g、黄连片6g、琥珀6g(冲服),5剂,水煎服,每日一剂,分三次服用,患者服用一剂后就感觉到心胸畅阔,5剂后,胸闷基本消失,可以在病房内活动,考虑有效,原方加黄芪到50g,继续服用5剂,病情明显好转,可以在病区内自由行走,偶感乏力,身上瘀斑尽去,调整方药为:黄芪90g、全瓜蒌30g、酒薤白30g、法半夏15g、炒枳实15g、葛根40g、丹参30g、红花15g、三七粉3g(冲服),水蛭粉4g(冲服),绞股蓝30g,桑寄生30g、桂枝20g、黄连片6g、琥珀6g(冲服),炙甘草6g、羌活10g、鸡血藤30g、西洋参10g、红景天30g5剂,水煎服,7剂,患者于9月23日康复出院,出院时可以快步行走500米以上无症状。后患者持续服用中药调制,目前身体状况良好。
近年来,越来越多的年轻人都被查出患有冠心病,并频频发生心肌梗死、甚至猝死事件,冠心病已不再成为“老年病”的代言了。那么,究竟什么样的人会容易患有关心病呢?哪些是冠心病危险因素呢?我们该怎样预防冠心病的发生呢? 一、冠心病的危险因素: (1)性别:绝经女性和所有成年男性:女性在绝经期以前很少患严重冠心病,因为有雌激素的心血管保护作用,而绝经后,体内雌激素分泌逐渐减少,血液黏稠度增加,使冠心病的发病机会显著增加。而男性作为冠心病高发人群,18岁以上都有可能患上冠心病。 (2)年龄:冠状动脉粥样硬化性心脏病,本就是一种心血管退行性改变,随着年龄的增长,动脉粥样硬化会逐步加重,年龄是至关重要的因素,年龄不可改变,但是动脉粥样硬化可以通过饮食、药物、锻炼等调摄延缓进程;(3)遗传因素:具体机制在目前尚不清楚。研究表明家族有早发冠心病史(<45岁)的患者冠心病发病率高。另外一种值得重视的遗传疾病是家族型高胆固醇血症,有些老人很消瘦却患有严重的冠心病,没有其他的危险因素,但是血胆固醇及低密度脂蛋白都很高,并且其子女得也普遍很高,又称为家族型高胆固醇血症,需要早发现早治疗。 (4)吸烟:这是早发冠心病较显著的危险因素。尼古丁诱发血管内皮反复收缩,导致内皮受损,极大加速动脉粥样硬化进程,是一个可控的冠心病危险因素。 (5)饮酒:当前的一些知名心血管专家认为饮酒与冠心病死亡率的关系呈V字型,即当少量饮酒时冠心病死亡率呈下降趋势,而大量饮酒时则使冠心病死亡率呈上升趋势。人们在日常生活中少量饮酒也并非不宜,关键在于防止一次大量饮酒及长期过量饮酒。 (6)精神压力大:长期高负荷的工作以及易激动生气的脾气,也是冠心病的危险因素。如果您长期熬夜,建议您必须要引起高度重视了。 (7)“三高”:即高脂血症、高血压、高血糖(糖尿病),这是众所周知是冠心病危险因素,它们的危害是缓慢的、全面的,往往需要数十年才能发病,故不能引起某些患者的重视,但一旦犯病,都是复杂的、多系统的棘手疾病,如冠心病合并肾功能不全、脑动脉硬化、外周动脉硬化等等。 (8)肥胖:特别是年轻人,以代谢综合征为集中代表,表现为腹型肥胖、高血压、高脂血症、糖耐量异常等,主要于饮食习惯、生活方式相关,减肥是规避这一危险因素的有效手段。 (9)不良生活方式:久坐不动,缺乏锻炼。久坐或影响脂肪代谢,大幅减少了脂朊脂酶的活性。而这种酶可分解血脂循环,给肌肉供能。该酶活性的降低使血液中的脂肪及甘油三酯含量上升,增加患冠心病的风险,因此,摒弃不良生活方式,是预防冠心病的一大手段。 (10)体内代谢异常及部分病源微生物感染:括高同型半胱氨酸血症,病毒、衣原体感染等等因素。二、冠心病的预防 (1)不可逆危险因素如性别、年龄、遗传因素等,这些是每个人都无法改变的,但是我们了解了此类危险因素,可以正确评估自己患冠心病的风险,决定以后的预防策略;(2)可逆危险因素的控制,我们应定要戒烟限酒,饮酒控制在白酒1两以内/日,葡萄酒在150ml,啤酒在300ml以内;养成科学合理的作息规律,避免过度精神紧张、过度劳累、避免熬夜,要学会自我放松,张弛有度;合理控制血脂、血压与血糖水平,早发现早治疗,不可满不在乎,不可过于乐观;注意控制体重,保持体重指数在21-25之间(体重指数计算:体重公斤/升高米2),管住嘴、迈开腿,清淡饮食、坚持锻炼,每日步行3000米以上,每周至少三次以上,结合自己身体状况调节步行速度;定期行体检,发现体内生化指标异常,譬如血脂、血糖、尿酸、同性半光氨酸等异常要及时就诊,发现幽门螺杆菌感染要及时治疗,经常感冒免疫力低下时,要及时找中医调理,避免微生物诱发冠心病。 河南中医学院 心血管科 范立华
失眠是老年人多见的疾病,常常因为睡不好觉而情绪不稳、焦虑、发脾气、困倦乏力,甚至导致血压升高、冠心病复发等,西医治疗失眠主要是给予镇静、抗焦虑、抗抑郁等药物,往往只起到治标不治本的效果,安定等药物越吃越多,失眠是越来越重;中医治疗注重与五脏的关系,其中心脾两脏至为重要,治病必求于本,通过调理心脾治疗失眠可以起到意想不到的效果。失眠的中医症型及治疗:一:肝郁化火:多由恼怒烦闷而生,表现为少寐,急躁易怒、目赤口苦、大便干结、舌红苔黄、脉弦而数。治法 疏肝泻火,清脑安神。方药 龙胆泻肝汤《兰室秘藏》。同时,可加茯神、龙骨、牡蛎镇惊定志,安神入眠;如胸闷胁胀、善太息者,加郁金、香附疏肝解郁。二:痰热内扰:常由饮食不节,暴饮暴食、恣食肥甘生冷、或嗜酒成癖,导致肠胃受热,痰热上扰。表现为不寐、头重、胸闷、心烦、喛气、吞酸、不思饮食,苔黄腻,脉滑数。 治疗 化痰醒脑,清热安神。 清火涤痰汤《医醇賸义》 :丹参,橘红、胆星、姜蚕,菊花,杏仁、麦门冬,茯神,柏子仁、贝母,竹沥,姜汁。若痰食阻滞、胃中不和者,加半夏、神曲、山楂、莱菔子以消导和中;若心悸不安者,加珍珠母、朱砂以镇惊定志;若痰热重而大便不通者,可加服礞石滚痰丸,降火泻热、逐痰安神。三:阴虚火旺:多因身体虚精亏,纵欲过度,遗精,使肾阴耗竭,心火独亢,表现为心烦不寐,五心烦热,耳鸣健忘,舌红,脉细数。治疗壮水制火,滋阴清热。方药黄连阿胶汤、朱砂安神丸、天王补心丹等,随证选用。三方同为清热安神之剂,黄连阿胶汤重在滋阴清火,适用于阴虚火旺及热病后之心烦失眠;朱砂安神丸亦以黄连为主,方义相似,作丸便于常服;天王补心丹重在滋阴养血,对阴虚而火不太旺者最宜。 四:心脾两虚:由于年迈体虚,劳心伤神或久病大病之后,引起气虚血亏,表现为多梦易醒,头晕目眩,神疲乏力,面黄色少华,舌淡苔溥,脉细弱。治疗补养心脾以生血气。方药归脾汤为主,养血以宁心神,健脾以畅化源。亦可与养心汤同用,方中五味子、柏子仁有助于宁神养心(归脾汤:黄芪、太子参、白术、当归、茯神、远志、炒枣仁、木香、圆肉、生姜、大枣)。如兼见脘闷纳呆,舌苔滑腻者,乃脾阳失运,湿痰内生,可选用半夏、陈皮、茯苓、肉桂等(肉桂对脉涩者尤为相宜),温运脾阳而化内湿,然后再用前法调补。五:心胆气虚:由于突然受惊,或耳闻巨响,目暏异物,或涉险临危,表现为噩梦惊扰,夜寐易醒,胆怯心悸,遇事易惊,舌淡脉细弦。治疗益气镇惊,安神定志。方药安神定志丸、酸枣仁汤随证选用。前方以人参益气,龙齿镇惊为主。后者重用枣仁,酸能养肝,肝与胆相为表里,养肝亦所以补胆之不足;知母能清胆而宁神。证情较重者,二方可以同用。
目前已有较多相关临床证据表明,中医药在缓解心绞痛、干预冠状动脉介入(PCI)术后再狭窄、防治再灌注后无复流、调节心律失常、改善心力衰竭及心肌梗死二级预防等方面存在一定的临床优势。1.缓解心绞痛心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足,心肌暂时性缺血与缺氧所引起,属于冠心病最常见的临床表现。中医药可以通过扩张冠脉、逆转冠状动脉斑块、促进血管新生等途径达到缓解心绞痛的目的。复方丹参方治疗冠心病心绞痛研究的系统评价结果表明,与硝酸酯类(消心痛)相比,复方丹参方能有效缓解心绞痛症状,改善缺血性心电图及血液流变学指标,调节血脂,缓解伴发症状;在安全性方面,复方丹参方出现不良事件少,没有硝酸脂类的血管扩张性头痛、面部潮红、眩晕、体位性低血压、反射性心动过速等不良反应,耐受性较好。复方丹参滴丸于2010年顺利通过美国食品药品监督管理局Ⅱ期临床试验,试验结果提示,该药在高剂量和低剂量水平均有抗心绞痛作用,且高剂量组心绞痛发作次数明显低于低剂量组和安慰剂组。复方丹参滴丸能有效缓解冠心病患者心绞痛症状,改善缺血心电图,降低胆固醇、甘油三酯,且未发现明显不良反应。2.干预PCI术后再狭窄PCI术后血管内皮过度增殖可能导致支架内再狭窄,目前现代医学多采用抗血小板药物、药物洗脱支架等手段防治PCI术后再狭窄,取得了一定进展,但是,尽管术后长期口服抗血小板药物与强化降脂治疗,仍有大部分患者逃脱不了冠脉再狭窄的命运。目前研究显示,中医药可作用于再狭窄的多个病理环节,对PCI术后再狭窄的防治具有一定疗效优势。陈可冀院士认为,血瘀证与PCI术后再狭窄密切相关,临床采用血府逐瘀汤制剂进行干预研究,结果证实,该药可减少冠心病患者PCI术后心绞痛复发,对预防PCI术后再狭窄有一定作用;国内学者在常规双重抗血小板治疗基础上,加服通心络胶囊治疗PCI术后再狭窄,结果提示,加服通心络胶囊能降低支架植入后再狭窄的发生率。还有人观察常规治疗加麝香保心丸在缓解心绞痛及改善PCI术后再狭窄方面明显优于常规治疗。任毅等对中药防治PCI术后再狭窄随机对照试验进行系统评价,结果显示,中药合并西医常规治疗组的再狭窄发生率和心绞痛复发率均低于单纯西医常规治疗组。3.防治再灌注后无复流经血运重建血管再通后仍有25%左右的患者会发生心肌组织无复流和缓慢复流现象。冠状动脉微循环的完整性和充分的组织灌注是再灌注成功的保证,再灌注治疗后并发无复流已成为新的临床难题。研究结果提示,复方丹参滴丸多次预给药可以预防缺血再灌注引起的大鼠心脏微循环障碍和心肌损伤,而再灌注发生后复方丹参滴丸的后给药不但可以减轻大鼠心脏微循环障碍和心肌损伤,还可抑制心肌纤维化的发生。通心络对急性心肌梗死PCI术后心肌无复流防治的临床研究显示,通心络能明显提高PCI术后24h心电图ST段回落幅度和完全回落率,明显增加心肌血流灌注,从而改善心脏功能;而不稳定型心绞痛患者服用通心络胶囊后的甲襞微循环改变的临床观察显示,通心络胶囊治疗后患者甲襞微循环多项指标与治疗前相比明显改善。
在我国,病人心绞痛发作时的表现常不典型,因此在判断胸部不适感或疼痛是否心绞痛时,需谨慎从事。近年国外学者也强调心绞痛是一词不完全代表痛,病人对心肌缺血缺氧的感觉可能是痛以外的另一些感觉,因而可能否认感觉疼痛。下列几方面有助于临床上判别心绞痛。一、性质 心绞痛应是压榨紧缩、压迫窒息、沉重闷胀性疼痛,而非刀割样尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或触电样痛、或昼夜不停的胸闷感觉。其实也并非“绞痛”。在少数病人可为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感。疼痛或不适感开始时较轻,逐渐增剧,然后逐渐消失,很少为体位改变或深呼吸所影响。 二、部位 疼痛或不适外常位于胸骨或其邻近,也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处,但极少在咽部以上。有时可位于左肩或左臂,偶尔也可伴于右臂、下颌、下颈椎、上胸椎、左肩胛骨间或肩胛骨上区,然而位于左腋下或左胸下者很少。对于疼痛或不适感分布的范围,病人常需用整个手掌或拳头来批示仅用一手指的指端来指示者极少。 三、时限 1~15分钟,多数3~5分钟,偶有达30分钟的(中间综合征除外),疼痛持续仅数秒钟或不适感(多为闷感)持续整天或数天者均不似心绞痛。 四、诱发因素 以体力劳累为主,其次为情绪激动。登楼、平地快步走、饱餐后步行、逆风行走,甚至用力大便或将臂举过头部的轻微动作,暴露于寒冷环境、进冷饮、身体其他部位的疼痛,以及恐怖、紧张、发怒、烦恼等情绪变化,都可诱发。晨间痛阈低,轻微劳力如刷牙、剃须、步行即可引起发作;上午及下午痛阈提高,则较重的劳力亦可不诱发。在体力活动后而不是在体力活动的当时发生的不适感,不似心绞痛。体力活动再加情绪活动,则更易诱发。自发性心绞痛可在无任何明显诱因下发生。
1.1 过度医疗干预是全球性医学问题 过度医疗是当代医学深受世人指责的问题之一。正如美国社会学家文森特·帕里罗所言,“批评家对美国当代医学的批判就是对生命过度治疗(overtreatment)”,尤其是过度手术治疗,缺乏手术指征。大量研究表明数以百万计的外科手术是过度的。Robel对美国疾病状况的一项研究发现,50%的剖腹产、27%的子宫切除、20%的心脏起搏器、16%的扁桃腺切除等都属于不必要的手术[1]。我国因过度医疗引起的医疗费用增加也是当今主要社会问题之一。70%的患者存在过度医疗,费用占总费用的30%或更多。据中国卫生统计年鉴2010年数据显示,1990年~2009年,总卫生费用逐年上升,从747.39亿元猛增到17204.81亿元,2012年达到27846.86亿元,2013年则达到31868.95亿元[2]。医疗费用高速增长严重威胁着我国医保基金的平稳运行。 过度医疗主要表现在:(1)小病大治大养、重复和过度诊断,例如,某慢性胃溃疡患者一周做了三次胃镜以排除胃癌。美国2004年一项调查发现,约1000万已经切除子宫颈的妇女还在做巴氏子宫癌筛检。忽视基本检查而滥用CT、MRI检查等增加了医疗费用,我国规定CT检查阳性率应达80%以上,而实际正相反,CT检查阴性率已超过80%。(2)扩大手术指征和范围、滥用介入治疗、过度综合治疗等已不属罕见,例如,我国冠状动脉支架术应用率达90%~95%,而世界卫生组织规定约为20%。我国20世纪50年代时剖宫产率约1.5%~2.0%,90年代上升为40%,少数医院达到60%,个别医院甚至为90%。(3)过度用药、滥用抗生素和激素,过度输液治疗,对不可逆濒危患者过度治疗等更普遍。 1.2 从医疗双重标准透视过度医疗实质 德国海德堡大学曾做了一项针对医生群体的问卷调查,即医生自己有病时将会如何处理。他们向全国整形外科医生发放问卷,调查包括对11种不同科室手术的处理态度。分析问卷总计169份,结果发现,医生对预定的手术程序普遍采取有节制的接受,同意所有程序的医生比例仅占41%,其中很多手术医生对预定的手术程序采取明显的摒弃态度。以腰间盘突出为例,调查的整形外科医生仅有17%同意接受手术。多明尼杰帝与苏黎世大学合作的研究项目,在近6000例病例中,比较了7种常规手术频率,包括扁桃腺切除、肠切除、刮宫、胆囊切除、疝和痔疮手术,除阑尾切除术外,一般患者接受手术治疗概率明显高于医生本人。其中,扁桃腺切除手术高出47%,疝气手术高出53%,胆囊切除手术高达84%,结果显示,不懂医学的人手术频率平均较医生群体高33%,这也可间接地反映出,在积极为患者进行的手术中至少约1/3是不必要的[3]。 德国弗里德里希·希施瓦兹团队,调查1000名专科医生对教材中的23种标准疗程的态度,结果显示:多数医生宁可依赖自身免疫能力,也不愿意接受标准疗程的治疗方案。在调查的23项疗程中,不接受标准疗程的医生近50%,对其中11种治疗程序的接受度更低。即使子宫长了较大的良性肿瘤,50%的受访妇科医生仍不愿意手术切除;前列腺影响排尿时,不愿接受前列腺摘除的医生占56%。一项肺癌新疗法调查问卷中关于“万一你得了肺癌,你愿意参与此项研究性治疗吗?”的调查,79位受访医生中有64位拒绝参与,他们认为,此种疗法毒性较大,而且疗效不确定。如此看来,在医学领域似乎存在双重的治疗标准,即医生群体的理性选择标准与信息不足的患者的治疗标准。调查中还意外发现,除了医生群体外,律师群体接受手术治疗的比例也很低。有人认为,面对职业是律师的患者医生会很小心,因为不必要的治疗带来不良结果时,律师比一般百姓更能保护自己[4]。可见,过度医疗的实质是一种明知故犯行为。 1.3 从治疗指南多变性探析临床潜规则 随着现代医学的进展,治疗指南似乎成为医学规范化的重要标志。然而当今很多临床治疗指南都存在一个相似的特点,就是治疗指南经常会被修订,始终处于一种不稳定状态之中。为什么不能一劳永逸呢?这也是由临床医学特点所决定的,首先,临床医学在本质上是一门技术,具有很浓厚的经验特点,需要伴随临床经验积累而逐步完善。另外,医疗对象具有个体化特点,因为每个人都有各自的特殊性,标准化的指南并不能满足个体化的患者,如果临床医学不考虑这种个体化特点,就难以收到应有的治疗效果。最后,医学技术进步是永无止境的,今天看来适宜的技术,明天也许成为被淘汰的技术。每一个技术的出现都会给诊疗带来变化,甚至是革命性的变化。而医生应用这些新技术时,也有一个逐渐积累经验的过程,这一切都决定了医疗指南或准则也需要不断地更新和修订。 我们承认这种不稳定性是医学不确定性特征的一个反映,同时也是医疗双重标准产生的一种内在因素,由于对医学了解程度不同,在医生和患者群体中,对这种不确定性的觉察与治疗的选择在能力上存有很大的差异。医生是医学专业人员,可以根据技术的发展程度而理性地选择新技术。很多医生对当今治疗指南或准则持有保留态度,或者说是不能绝对相信,需要在实践中不断观察和积累证据,因此,在自身的医疗决策中,常采取整体接受而具体保守的态度。而在患者群体中缺乏这种选择能力,患者的选择很大程度上是受医生和医学新成果的片面影响。例如,当今基因技术、干细胞技术等,绝大多数是没有完全确定其有效性和有益性的,但临床治疗中却仍广泛应用,甚至很多医生极力推荐患者接受各种新技术和新药物,可见治疗指南只是对患者的治疗标准化,而在医生自身治疗中仍具有内在的潜规则。 2 医疗的双重标准与资本逐利的诱惑 2.1 医学资本利益驱动下的过度医疗 过度医疗的祸根源于资本的诱惑。当今医院与以往不同就在于医学已经资本化了,医学完全走进社会并成为资本市场的重要力量。在资本运行规律和资本逐利目的的驱动下,利润和扩张成为医疗卫生服务系统的核心目标。资本运行的天然特征就是追求利益,这也是当今医院发展的内在动力,由此也为过度医疗奠定了生存基础。医学需要资本支持,而资本可以引发过度行为,在某些情况下的过度医疗也有积极作用,但就其产生的严重负面效应而言,放纵的过度医疗无疑是医疗卫生领域的一个毒瘤,后果严重而危险。医生热衷于追求技术时尚以炫耀自身,想在医疗领域创造业绩,获得声誉,以此追求更多经济利益,甚至明知没必要也要过度医疗。 过度医疗严重消耗医疗资源,并加重分配的不公平,其引发的恶性循环途径是:过度医疗让医院资本增加,从而有能力引进大型设备和应用高价药物以进一步扩张医院规模,加大过度医疗以收回成本。为扩大再生产必然要开发新病源,越来越多患者涌向城市和大医院,基层医疗资源锐减,其结果是医疗费用不断提升,严重增加患者负担,给医患矛盾种下隐患。据原卫生部统计,1978年~1997年的全国医疗支出增加了28倍,但却有50%的城市居民看不起病,其就诊率逐年下降。虽然很多医院的医疗任务没有增加,但医疗费用却增加了5倍~6倍,这种畸形的发展趋势和速度,严重威胁着我国医疗保险的可及性与公平性。 2.2 医学商业化运行中的过度医疗 1985年开始,整个中国逐步从计划经济向市场经济转轨,医院也开始借助市场谋求收入以维持医院运营。随着市场对医学影响的全面化,医疗服务由利用市场走向市场主导,医学进入全面市场化[5],医院经营目标发生了根本改变,利润成为首要任务。正如文森特·帕里罗指出,“尽管自称拯救生灵之崇高目标,医疗保健实际上是一项追逐利润的商业活动”。医护人员收入与经济创收挂钩是医院走向市场化的核心环节,因此也大大加快和加大了过度医疗的进程。随着市场化发展,医院从“以药养医”走向“以药谋利”,还出现各种以谋利为目的的欺诈性医疗、非疾病性医疗,创造疾病的运动愈发加剧。 医学的商业化使人类生命逐渐医学化(medicalization)。制造疾病的人不断将生命自然改变和正常现象扭曲为疾病状态,并给予医学干预。这是过度医疗的重要方面,也是当代医疗过度的特点。医学重新定义了我们的健康,以至于人们感到自己生活在被无数“疾病”困扰的环境中,人们变得精神紧张,生命和生活统统被医学化了。因此,一种“疾病意识唤醒运动”在迅速兴起[6],随之而来的就是过度医疗干预。有人曾列举了多种创造性疾病,如焦虑症、体型异常、行为改变、不孕症、怀孕症、性功能障碍、秃顶、停经、肥胖、睡眠障碍以及夜班工人睡眠失调症等。由此可见,将生命过程医学化,将生、老、性、死,甚至开心不开心等现象都进行医学化,实际上是将医学引向治疗大自然变化的迷途中。 2.3 集体无意识而有组织的过度医疗 当今无序扩大医疗规模、有意垄断医疗市场等现象,是一种典型的集体无意识而有组织的过度行为[7]。例如,医院合并以增加竞争力、增加床位以扩大规模、引进大型设备以提高医疗收入等。无序扩张行为只对自己医院负责任,而让整体医疗陷入困境。医疗费用快速上涨不仅增加患者经济负担,而且严重干扰国家的医疗改革进程;大医院的医疗垄断破坏了公共医疗的公平与可及性,过度的医疗浪费国家资源,也使医学人文精神日益衰败。医院无限扩张的目的就是要垄断医疗市场,从更多患者中获得最大利润。坦白地讲,无限扩大医院规模应视为不义之举,不是医院经营的正道。 过度医疗与政策和体制相关,当今医学资本化运行,商业化走向为过度医疗提供了基础,在经济利益和医疗服务之间的矛盾中,医院常常选择前者。由于医院各种利益或个人收入均与医疗效益相关,因此,过度医疗行为也普遍存在,尤其药品和材料价格虚高现象,直接导致医疗费用增长,同时虚高价格的巨大空间也为药品回扣提供了方便途径。然而所有这一切均要由患者买单。而且医院也在有组织地鼓励医生多创收、多开检查、多做手术,例如,门诊看病最低费用不能低于几百元,外科手术尽可能都采用微创技术等,均是一种局部有秩序而整体无秩序的资本运营模式,医院有组织地提高医疗收入,却无意识地使国家整体医疗环境陷入困境。也正是这种机制,让有意过度医疗的医生从中获得一种“匿名性”,认为过度行为是一种集体行为,是根据治疗指南或医院规定进行的,以此掩盖自己以医谋财的本意。 3 对过度医疗干预的管控与理性反思 3.1 医疗边际效应递减律与现代性反思 很多人可能认为,过度医疗只不过是让患者多花点钱而已,也许还会带来意想不到的好处。其实这是对过度医疗的错误认识,我们可以从医疗边际效应递减律来诠释这一问题,它可以回答生活在设备先进地区的人们是否比明显缺少先进医疗设备地区的人会更健康。美国一项调查研究显示,过多享有先进医疗服务并不一定会带来相对应的健康效果,例如,条件优越的曼哈顿居民并不比医疗欠缺的波特兰地区居民的寿命更长。而Elliott Fisher团队的研究更令人震惊,他们在调查肠癌、心肌梗死患者病史时发现,医疗费用较低地区的寿命比医疗支出较高地区的居民更长,说明包括医疗设备和就医次数在内的医疗效果,当达到一定密集程度后就会逐渐降低,并开始产生损害,他们称为“医疗边际效应递减”[8]。 加拿大Leslie Roos的一项调查显示,高新技术和高额费用完全未收到较高的医疗效果。虽然德国医疗投资平均比其他工业国家多出30%,但德国公民并不比其他国家公民健康,例如,德国支出明显高于日本,但德国妇女平均寿命80.7岁,而日本妇女却是84.6岁。边际效应递减律的要旨提示,医学和产业联合体的投资深刻影响这个体制。例如,设立早产室就会增加早产儿;增加一个心外科医生,就会增加心脏检查,增加手术次数,但很少考虑是否需要手术,而当手术超过实际需要时就会出现一系列不良后果。这种边际效应也表现在医疗方案中,例如,以腰间盘摘除术来解除腰椎病痛,曾经一度进入一个热门时代,因为它确实对某些患者有效,随之而来的就是很多不必要的腰间盘切除出现,实践证明这种手术的四成是不成功的。英国的一次脊椎疾病研讨会上,对现场220名医生的问卷调查表明,没有人愿意接受这种手术。可见,诸多医疗方法都有一个边际效应,超过这个边际可能就会走向负面。边际效应规律不仅深刻揭示了过度医疗的弊端,而且也在提醒我们,医疗设备和服务项目绝对不是越多越好,而应有效利用技术优势,让医疗效果达到最佳状态。 3.2 抑制过度医疗干预,寻求自然力结合 过度医疗的危机应引起人们深刻的反思,突出反映在对自然理念和干预理念的认识与评估。科学哲学观认为,事物的外部因素必须通过内部因素发挥作用,脱离内部因素而独立的外部因素是没有好结果的。当今过度医疗干预的实质就是干预主义治疗思想的表现。希波克拉底认为,治愈是在自然力基础上获得的,自然力由生命力创造出来的,因此治疗就是协助自然力的治愈力。例如,临床的发热症状就是一种获得自然力的最佳方法之一。医生必须与自然力协作才能让患者恢复健康。当代技术发展创造了很多辉煌,然而现代技术的绝对化忽视了对自然力的提升,其结果除了使医学进入高消费和远离大众外,还会因过度干预而引发对人体的严重不良效应。因此,要认识自然力是机体修复的重要机制,不论外力如何强大,只有与机体整体自然力相结合才能发挥作用;当外力对机体自然力产生破坏时则会导致反作用。 《英国医学杂志》以大量依据提出的一项“患者指南”认为,在最常见的60种疾病中,最佳疗法是不予治疗[9]。例如,英国每年约2.7万前列腺癌患者,证据表明手术干预可能弊大利小。乳腺癌切除治疗并不比保乳治疗更能延长寿命。“指南”认为某些疾病会随年龄增长而逐渐消失。例如,小儿增殖体会随成长而自然消失。疾病本身也是一种自然力,现代医学只考虑消除疾病,而很少关注疾病善的一面,很少关注到疾病也属于生命的组成部分,忽视疾病对健康积极的一面。因此,现代医学需要改变自己的极端思维。单纯寻找特异性病因、切除病变组织,甚至敲除有病基因等极端手段,并不是维护健康的最佳选择。虽然医学取得了很大成就,但不加限制的技术绝对化进程,必将导致对人体内环境的破坏,机体自然功能丧失,这种过分依靠外部干预的医学,其后果是难以想象的[10]。 3.3 根除过度医疗关键在道德化复兴 从医学双重标准的侧面可以看出,大多数过度医疗本身是一种明知故犯的逐利行为。除了某些明显的过度行为,更多的则是隐蔽的过度行为,并且以科学标准为掩护。根据当今过度医疗的各种表现,笔者认为主要有三种形式:(1)无知型或自愿型。这些过度医疗源于自身因素,以为医疗干预越多越好,例如,某些医生自己有病治疗时也存在过度倾向。(2)被迫型。此种过度行为是出于外力作用,虽然知道行为不妥,但受社会趋势影响而被迫过度医疗,例如,医生为了自我保护和防止误诊,有时会采用不必要的检查或迎合患者心理需求的过度干预治疗。(3)假装被逼型。此类型更多的是由于个人利益驱动,明显是为了索取更多利益,但还要以各种借口表明自己是被逼无耐之举。这种掩饰下的过度医疗是当今医学困境中的根本和普遍现象,需要艰苦的努力方可修正。 临床上过度医疗干预的清晰界定并非易事,主要因为生命过程的复杂性和医学本身的不确定性因素。过度医疗有隐蔽性和公开性两种表现形式,一些危重疑难病症的治疗中,存在具有探索性的过度医疗,这是难以避免的,甚至可以接受。然而大多数过度医疗行为是隐蔽的,或者以种种借口掩盖其过度行为。由于过度医疗结果的利弊关系模糊,有伤害方面,也可能带来有利的效果。因此,在遏制过度医疗干预的过程中,道德因素就显得格外重要。对于明显和社会公认的过度行为应给予法律层面的管控,包括清除刺激因素、完善医疗制度、建立问题清单和强化社会监督等手段。而根本的转变则仍有赖于医学职业道德提升和医生专业主义精神的构建[11]。一般来讲,所有过度的医疗干预都是不应有的,需要有理性、有计划地加以调整,而单纯为了个人利益而增加患者伤害的过度医疗则是没有道德的行为,必须给予限制和根除。当代医学要在充分发挥资本作用的基础上去超越资本逻辑,坚持资本的道德化发展,才是解决现代医学发展伦理困境的有效途径。 4 结语 过度干预的医学不仅直接对个人过度侵袭,还通过对整个环境的作用,对人类健康造成潜在的破坏。过度医疗不断增加人们的压力,增加了人类无能为力的依赖而产生新的痛苦,降低人类对不适或疼痛的忍受力,使人们丧失照顾自己的权利。现代医学务必转变观念,摆脱过度干预的恶性循环,在尊重自然力的理念下,协调过度医疗的种种问题,在资本利益与医学道德之间建立平衡,坚定医学仁学宗旨,守住资本道德底线,让医学资本在道德化方向上健康发展。
他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,也就是胆固醇合成酶的抑制剂,可抑制胆固醇和甘油三酯的合成和分泌,为目前临床上应用最广泛的一类调脂药物。由于这类药物的英文名称均含有“statin”,故简称为他汀类。包括立普妥(阿托伐他汀),可定(瑞舒伐他汀),美降之(洛伐他汀),舒降之(辛伐他汀),普拉固(普伐他汀),来适可(氟伐他汀)。 2013年,国际医学界将冠心病、脑卒中和外周血管动脉粥样硬化整合到一起,提出一个新的管理理念,称动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)。他汀是ASCVD预防的基石,他汀治疗还可以改善血管内皮功能,逆转动脉粥样硬化斑块,降低心血管事件。他汀的临床地位逐渐得到重视。坚持足量、长期的他汀规范治疗,对中国患者降低心脑血管事件将非常有益。 但是,我国对他汀类药物的使用普遍不足,一是因为我国对高脂血症的重视程度还较低,二是因为对他汀类降脂药的安全性过多担忧。 那他汀类降脂药安全吗? 目前对他汀类药物安全性主要集中在肝脏安全性,肌肉安全性,肾脏安全性,新发糖尿病和亚裔人群的使用等五个方面的问题。 一、肝脏安全性 他汀引起有临床意义的转氨酶升高的发生率很低,据统计,他汀引起ALT 3倍升高的发生率不到1%,5倍升高的发生率<0.5%,9倍升高<0.2%。而且减量或停药后肝酶水平即可下降,即使不调整剂量,70% 也会自行下降。在肝酶增高后继续使用他汀类,没有引起肝衰竭的报道,也没有证据表明他汀与明显的肝损伤及肝衰竭有关,他汀治疗中肝衰竭发生率为百万分之一,并不高于普通人群。 美国脂质协会对他汀安全性给出了建议:总体来说,无需常规监测肝功能,但是当患者出现黄疸、不适、疲乏、无力等症状时需要监测;在监测指标上,应考虑同时检测总胆红素指标,而非单纯转氨酶指标。如果治疗期间,ALT或AST升高在1~3倍,不必停用他汀;如果超过3倍,应随访病人并重复检测,如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀。 2012年FDA修改他汀说明书,也建议取消定期检查肝功规定,改为开始用药前和有肝功不良症状时。 非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代偿性肝硬化均不是他汀治疗的禁忌证,但已有严重急性肝损伤或活动性肝炎患者应该慎重评价获益与风险的关系。 总之,他汀类药物的肝脏安全性临床上无需过多考虑。 二、肌肉安全性 2001年,西立伐他汀因肌肉安全性而退出市场;2011年,辛伐他汀的肌肉安全性受到FDA警告;2012年,FDA对洛伐他汀的使用进行了限制。 他汀所致肌损害主要包括肌痛、肌酶升高和横纹肌溶解。目前共21个临床试验结果显示,他汀相关肌病比率为5/10万人年,横纹肌溶解症比率为1.6/10万人年,发生率都很低。 2011年,京都大学Sakaeda T教授等对2004-2009 年FDA不良反应事件报告系统数据库进行分析,发现4种他汀(瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀)均探测到肌痛、横纹肌溶解、肌酶升高的相关性信号,但瑞舒伐他汀比普伐他汀和阿托伐他汀具有更强的信号。 由此可见,不同他汀的肌肉不良事件发生率存在差别,但总体发生率低。不建议常规监测肌酸激酶(CK)水平,除非患者出现肌肉症状,如肌痛、肌无力等。一旦患者出现肌肉症状并伴CK>10倍的水平,应停止他汀类药物治疗。 三、肾脏安全性 一些研究认为,氟伐他汀和瑞舒伐他汀可能增加尿蛋白的风险,在接受瑞舒伐他汀80mg治疗的患者中,2%的患者尿蛋白定量值升高。美国FDA汇总了其他他汀的所有相关数据,得出结论,瑞舒伐他汀80mg治疗会引起尿蛋白显著升高,同时,这种效应呈剂量依赖性,瑞舒伐他汀40mg引起尿蛋白中度升高。 2016年,由新上市的瑞舒伐他汀生产商阿斯利康公司赞助了一项研究,命名为PLANET研究,旨在评估瑞舒伐他汀和阿托伐他汀对糖尿病合并肾病患者的肾脏影响。研究为随机双盲、平行对照研究,纳入来自欧美国家147个研究中心。 PLANET分为PLANET1和PLANET2,PLANET 1入选患者为进展性肾病合并糖尿病(N=353),PLANET 2入选患者为进展性肾病无糖尿病 (N=237)。两组患者均随机给予瑞舒伐他汀10mg/日、瑞舒伐他汀20-40mg/日或阿托伐他汀40-80mg/日治疗,两个研究随访时间为52周,观察指标有患者的尿蛋白/肌酐比值、肾小球滤过率以及其他指标的改变。 研究发现,两组研究中,阿托伐他汀均能显著的降低蛋白尿,而瑞舒伐他汀则无明显影响。更重要的是,服用瑞舒伐他汀20/40mg的患者,都导致肾小球滤过率下降,而阿托伐他汀组没有明显影响。研究提示,阿托伐他汀对肾脏没有影响,而瑞舒伐他汀对肾脏有不利的影响。 该研究于2012年结束,共持续了6年。面对投入巨资后却得出了明显不利于自己的研究结果,阿斯利康公司经过艰难的思考后,终于在2015年公布了研究结果。 有学者认为,瑞舒伐他汀分子结构中的甲基磺酰胺基团水解后去甲基,形成磺酰胺基团,易析出结晶而引起肾小管损伤。 目前认为,他汀对轻、中度慢性肾脏病患者不仅没有影响,而且还能减少死亡率和心血管事件发生率,但对重度CKD或透析患者少有获益。慢性肾病并不妨碍他汀类药物的使用,但应根据肾功能水平选择不同的他汀和剂量,美国肾脏病学会的建议是,阿托伐他汀、普伐他汀无论肾功能如何都不需要调整剂量,而瑞舒伐他汀,当GFR
冠脉支架植入术后心绞痛发生率仍较高,发生原因大概有三方面。第一方面,冠脉支架内通畅,其他血管有病变,导致心肌出现供血不足;第二方面,冠脉支架植入后,人为的造成了部分小血管的闭塞,影响局部心肌的供血出现心绞痛;第三方面,出现冠脉支架内再狭窄,导致远端心肌缺血发生。那么,冠脉支架植入术后心绞痛该怎么预防与治疗呢? 合理的膳食良好的生活方式是预防冠脉支架植入术后心绞痛的基础 合理的膳食包括禁烟限酒,低盐低脂饮食,多食新鲜水果、蔬菜,进食不能过饱等方面,一般冠心病患者要严格禁烟,因为烟雾中多种成分都会对血管内皮细胞造成损害,对血液流变状态造成影响,甚至会引起血管痉挛。少量饮酒(每日25--50ml)有助于血液循环,但是大量的饮酒则会造成精神兴奋,心率增快,血流加速,增加心脏负担,诱发冠心病心绞痛。低盐低脂饮食告诉我们成人每日食盐限量为6克左右,避免过咸造成血压升高,加重心脏负担,低脂饮食要求尽量少吃红肉,多吃白肉,红肉包括猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅肉等,白肉包括鱼肉、海鲜等,但是部分尿酸偏高的患者,饮食要注意了,尽量少吃海鲜。饮食不宜过饱,每餐七八分饱就行,晚餐更要注意,达到五六分饱即可,不但可以防止疾病再发,而且可以达到减肥的效果。 规范的药物治疗是预防冠脉支架植入术后心绞痛的保证 规范的药物治疗包括中药治疗和西药治疗,西药治疗考虑规范服用抗血小板、降脂、扩冠、B受体阻滞剂等,中药治疗多从气虚痰瘀角度用药,长期服用,可以达到多靶点、全方位的疗效,不但可以有效缓解临床症状,而且可以预防与延缓再狭窄的发生,对其他血管的病变具有明显的改善作用,还可以起到药物搭桥的效果。 适当的体育锻炼是预防冠脉支架植入术后心绞痛的有力措施 现代研究逐渐发现,不运动也是心脑血管疾病发生的一个危险因素,宅男出现猝死的情况屡见不鲜,那么,什么叫合理适当的体育锻炼呢?专家建议:合理的运动多是指有氧运动,包括游泳、打太极拳、跳广场舞等,做到微微汗出,不困不累为度。无条件的患者可以坚持走路,做到每天步行(慢跑或者快走)8000至10000部,距离不低于3km,每周至少坚持3天以上,避免出现锻炼3天停止4天情况。部分膝关节炎症或者行动不便的患者可以做腰、腿部以上的运动,达到微微汗出既可以了。要求目标心率达到180-年龄即可。 合适的保健是预防冠脉之间植入后心绞痛的重要方面 主要指中医保健措施,如规律服用绞股蓝、菊花、荷叶、山楂等具有活血降浊作用的中药泡茶饮用,可以起到降压、降脂、稳定斑块的作用;经常艾灸足三里、丰隆、气海等穴位达到健脾益气化痰、活血通脉的作用,经常做推拿、导引术可以促进全身经络气血的运行。本文系范立华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。